성희롱·성폭력·직장 내 괴롭힘 조사 신청서
접수일	20 . . .		담당자	(서명)
당사자	신청인	성명		소속
		성별		직급
		사번		연락처
	대리인 * 대리인이 신청하는 경우에만 작성	성명		소속
		성별		직급
		사번		연락처
	피신청인 (행위자)	성명		소속
		성별		직급
		사번		연락처
신 청 내 용	※ 문제가 되는 행위 또는 사건 기술(페이지 수 무관, 6하 원칙에 따라 최대한 상세히 기술) ※ 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등 기술
증거자료	※ 증거자료 첨부(용량이 크거나 내용이 많을 경우, 별도 파일로 전송)
요구사항	조사기간 동안 피해자 보호조치(업무분리, 공간분리, 유급휴가 등) : ( ) 징계 등 인사조치 : ( ) 재발방지 조치(전보, 업무분리, 공간분리, 유급휴가, 치료지원 등) : ( ) 기타 요구사항( )
위 신청인은 성희롱·성폭력 및 직장 내 괴롭힘 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국마사회시설관리(주) 대표이사 귀하